本期话题是胸腰段脊柱骨折（Thoracolumbar fracture, TLF）的治疗选择，胸腰段骨折是临床上最常见的脊柱骨折类型，据统计在胸椎及腰椎骨折中有超过50%发生在胸腰段，该处骨折多由于高能量创伤诸如车祸、高处坠落、重物砸击等引起，除此之外，随着社会老龄化的加剧，老年人胸腰段的骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）发生率也在快速增长。

【解剖】

  首先，我们从解剖学方面分析下为什么胸腰段脊椎容易发生骨折呢？胸腰段是指胸11-腰2( T11-L2 )脊椎节段，由于胸腰段是由较固定的胸椎向较活动的腰椎过渡，同时也是胸椎生理后凸向腰椎生理前凸的衔接点，因此该交界处脊柱活动多、负重应力集中，加上周围腰大肌和椎旁肌该处保护作用薄弱，综合导致了胸腰段脊椎成为损伤发生率最高的部位（图1）。

图1 胸腰段解剖示意图

由于胸腰胸腰段为脊髓腰膨大部位，椎管相对容积较小，一旦发生严重骨折，尤其是爆裂型骨折（占胸腰段骨折超过50%），移位的骨折片及破碎的椎间盘会从前至后压迫脊髓、神经，从而引起不同程度的脊髓或马尾神经损伤（发生率10%-38%），并导致下肢截瘫、泌尿系统感染、压疮及括约肌功能障碍（大小便障碍）等严重并发症（图2）。    

图2 胸腰段骨折变化及并发症示意图   

【分型】

  Bohler 于 1930 年首次提出将胸腰段骨折分为 5 型:压缩骨折，屈曲牵张型损伤，过伸型损伤，剪切损伤以及旋转型损伤。1970年Holdsworth首次提出爆裂性骨折概念，1983年Dennis提出的脊柱“三柱理论”奠定了今后脊柱骨折分类的框架，Dennis分型包括4种类型（压缩型、爆裂性、屈曲-牵张型、骨折脱位）、16个压型，随后McAfee、瑞士国际内固定研究学会(AO/ ASIF) 、Magerl等研究者及组织分别提出了更为详细、复杂的分类系统（图3）。

图3 脊柱损伤的AO/Magerl分型

【诊断】

  针对胸腰段骨折患者进行体格检查时，最常见体征腰背部骨折区域的明显压痛、叩击痛，伴随腰部活动度明显下降，如果合并脊髓神经损伤，相应的感觉平面、括约肌及下肢肌力、病理征等会存在不同程度的异常改变。客观评价胸腰段骨折类型及程度，目前主要依赖影像学证据，包括X光片、CT及MRI，如果同时合并多发伤，必要时需要完善实验室化验、彩超、内镜、穿刺等检查。

【治疗策略】

 目前临床上仅有20%-30%的胸腰段骨折需要手术治疗，余下患者可通过卧床、牵引复位、佩戴石膏或支具（图4）、康复锻炼等保守方法进行治疗。但是，并非所有胸腰段骨折都适用于保守治疗，保守治疗通常无法恢复椎体原有高度，而且随着年纪增长、骨质疏松加剧，很多保守治疗患者会发生后凸畸形，严重者甚至出现脊髓神经压迫症状。因此，究竟哪些患者需要手术治疗呢？胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统(thoracolumbar injury classification and severity system，TLICS)提供了客观理论依据（图5），TLICS也是目前脊柱外科医师针对胸腰椎骨折是否采取外科手术治疗的重要参考。通常TLICS不超过3分，可以选择保守治疗，而TLICS评分超过了4分，就需要进行手术干预。

图4 常用胸腰段支具

图5 TLICS评分细则

     * TLICS ≥5分 存在手术绝对适应证，包括：

  (1)   脊髓神经功能损害——下肢感觉、运动障碍；大小便失禁/潴留

  (2)   进行性后凸畸形

*  TLICS = 4分（多为无脊髓神经损伤骨折） 存在手术相对适应证，包括：

     (1)   骨折脱位  

  (2)   椎管占位≥1/2

(3)   椎体高度丢失≥1/2  

(4)   后凸成角≥30度

(5)   合并重度老年骨质疏松且保守治疗无效

(6)   合并多发伤/慢性疾病如肺炎、下肢静脉炎、前列腺增生排尿不畅、尿路感染等不宜长期卧床。

【手术方式】

  手术目的是为了复位并固定骨折从而恢复脊柱稳定性、减压以恢复椎管容积从而促进神经功能恢复、允许早期活动从而避免长期卧床的潜在并发症。手术方式的选择决定于骨折类型、神经损伤程度等诸多方面。常见手术方式包括开放手术，如前路/后路/前后路联合椎弓根螺钉内固定等；微创手术，如PVP/PKP、经皮椎弓根螺钉内固定、内镜下脊柱微创技术等。

【寄语】

  总之，无论是何种类型的骨折，建议患者受伤后及时前往医院就诊，避免因为不恰当的活动或盲目休息，导致病情加重而错过最佳治疗时机。

【附案例】

   为了方便认知，挑选部分临床实际工作中最常见的压缩型骨折和爆裂型骨折案例，供大家学习参考。

案例1：Y某，42岁女性，因“车祸致腰背痛伴双下肢无力、小便失禁6小时”入院。专科查体：耻骨联合平面以下皮肤浅感觉明显减退，中腹壁反射减弱，下腹壁反射消失，肛门括约肌肌力下降，骨盆挤压及分离试验均（-），双侧股四头肌、胫前肌、踇背伸肌肌力均为I级，双侧膝、踝腱反射均正常。病理征未引出（ASIA分级：B级）。诊断：1、T12椎体爆裂性骨折；2、胸髓损伤伴截瘫；3、胸10水平椎管狭窄。治疗方案：开放手术治疗。效果：伤椎（T12椎体）高度基本恢复，患者佩戴支具下地行走。

案例2：S某，71岁女性，因“跌倒致腰痛伴活动受限14天”入院。既往慢性支气管炎。专科查体：腰1棘突处压痛、叩击痛（+），腰部屈伸、旋转活动明显受限。骨密度测量T值：-3.6。诊断：1、L1椎体压缩性骨折；2、重度老年性骨质疏松症；3、慢性支气管炎。治疗方案：微创手术治疗（PVP）。效果：术后当日患者即可下地行走，疼痛基本缓解，L1椎体骨水泥充盈良好、椎体高度基本恢复。

参考文献：

周先虎，冯世庆. 胸腰段骨折的分型与治疗进展.

桂柯科,尹望平, 胸腰段骨折的治疗进展.

V ictor chang,et al. Bracing for thoracolumbar fractures.

K enji M urata,et al. Union rates and prognostic variables of osteoporotic vertebral fractures treated with a rigid external support.

赵定麟等 《现代脊柱外科学 第》（第三版）

王岩 译   《坎贝尔骨科手术学 》（第12版）

胥少汀等《实用骨科学 第4版》

<部分图源自百度图库>