头部（一）

头部

头部损伤

头部损伤时死亡和致残的主要原因。造成头部损伤的因素复杂，包括血管损伤（如出血）、感染（如骨髓炎）以及脑和脑神经的损伤（Rowland，1995）。意识障碍是头部损伤最常见的症状。

头痛和面部疼痛最为常见。头痛通常是一种良性症状，偶尔是诸如脑瘤等严重疾病的症状（Raskin，1995）。神经痛是在神经通路中，由神经脱髓鞘损伤引起的一种严重悸动或穿刺性痛，是面部头痛的常见原因。而神经痛，描述的是一种弥散性痛。局部疼痛有特殊的名字，如耳痛和牙痛。头痛如伴发热、不安和疲劳，可提示严重的颅内疾病，如脑肿瘤、蛛网膜下隙出血或脑膜炎。因此，全面的头部解剖知识可以帮助我们理解头痛和面部疼痛的原因。

头部损伤时工业化社会和现代生活方式造成的一种祸患（Rowland，1995），是死亡（尤其在青年）和致残的主要原因。很少有其他情况的花费能超过因头部损伤引起的人类灾难的花费。在美国，几乎10%的死亡是因为头部损伤造成的，大约一半的外伤死亡涉及到脑（Rowland，1995）。头部损伤可发生在所有的年龄，但最常见于15~24岁的年轻人。男性的发生率是女性的3或4倍。头部损伤的原因很多，但以机动车辆和摩托车意外事件最为常见。

眉弓损伤

眉弓是相对较锐利的骨嵴。因此，一旦受到打击（如在拳击比赛时）就可能划破皮肤，引起较多的出血，血液因重力作用可浸入到上眼睑和眼周围（俗称“黑眼圈”）。

颊红

颧骨曾被称为颊骨，因此，便会听到“颊红”这一临床术语。表现为颧突表面皮肤呈红色，与某些疾病（如肺结核）伴随的各种发热引起的温度升高有关。

上颌骨及其相关联骨骨折

Le Fort医生，一位巴黎的外科和妇科医生，将上颌骨骨折归为三类：

l  Le Fort I型骨折（非常恒定），发生在上颌骨水平面上，恰位于牙槽突的正上方，跨过骨性璧中隔和蝶骨翼板；

l  Le Fort II型骨折，从上颌窦的后外侧部向上内侧跨过眶下孔、泪骨或筛骨到达鼻梁，造成整个面中央部，包括硬腭和牙槽突从颅骨的其他部分脱离下来；

l  Le Fort III型骨折，是一种水平方向的断裂，它经过眶上裂、筛骨和鼻骨，尔后从侧面延伸经过蝶骨大翼和额颧缝。伴随的颧弓断裂引起上颌骨和颧骨与颅骨的其他部分分离。

下颌骨骨折

下颌骨的骨折通常涉及到两处骨折，常发生在下颌骨相对应的两侧；因此，如果观察到一侧发生骨折，对另一侧也应进行检查。例如，猛击颌部经常使下颌颈和位于对侧尖牙区的下颌骨体骨折。冠突骨折（A不常见，且常为单侧）；下颌颈骨折（B）通常为横向的，并可能伴有同侧颞下颌关节脱臼；下颌角骨折（C）通常是斜性的，并可能累及第三磨牙的牙槽；下颌骨体骨折（D）通常经过尖牙的牙槽。

牙槽骨吸收

牙齿的缺失可以引起受影响区域内牙槽突骨质的再吸收。上颌牙完全缺失后，牙槽开始被骨填充，牙槽突开始被再吸收。同样，下颌牙的去除也可以引起下颌牙槽突的再吸收。颏孔的位置逐渐靠近下颌骨体（837页）上缘。严重时颏孔消失，颏神经暴露受损。在吃饭时，假牙的压迫（例如，位于已暴露神经上的假牙）可引起疼痛。所有牙齿的缺失导致面的垂直方向凹陷以及下颌骨前突。面部皮肤从口角向后也可出现较深的皱褶。

颅盖骨骨折

颅盖的凸面，即颅骨的穹顶部可以使力分散，从而减小外力打击造成的损伤。然而猛烈打击颅盖骨薄弱区很可能引起的凹陷性骨折。这种骨折为最常见的一种类型，通常发生在撞击点。但骨折线经常从此点沿两个或多个方向周围辐射。在粉碎性骨折，骨破裂成多块。如果撞击位点的骨折较厚。骨填充向内弯曲而不破裂。但是骨折可发生在离直接受外伤处稍远的位置，此处骨质较薄。对侧骨折则是骨折不发生在撞击点，而是发生在对侧。

翼点是一个重要的临床标志，因为在其深面的颅盖侧壁内面的沟内有脑膜中动脉前支走行（图7.4）。翼点位于颧弓上方两横指宽、颧骨额突后方一拇指宽处（B）。头侧面受到打击时可能导致构成翼点的薄骨破碎（图7.1A），撕裂经过翼点的脑膜中动脉前支（A）。由此引起的血肿可以压迫下面的大脑皮层。若不及时处理脑膜中动脉出血，可在几小时内导致死亡。

颅骨的发育

构成颅盖的骨和部分颅底的骨由膜化骨形成。而大部分颅底的骨骼是由软骨化骨形成。要了解更多关于颅骨早期发育的知识，请参阅Moore和Persaud的著作（1998）。刚出生时，颅盖骨光滑且为单层，无板障。额结节和顶结节显著。新生儿的颅骨与身体其他部位的骨相比，相对较大；且面颅与脑颅相比要小，约占全颅的1/8。成人的面颅约占全颅的1/3。新生儿由于脑生长和发育较快致使脑颅相对较大。因上、下颌骨及鼻旁窦发育迟缓，乳牙未露以及鼻腔较小而使得面颅狭小。由于面部发育迟缓使得眼眶显得相对较大。

观察额骨、上颌骨和下颌骨分别被额缝、上颌间缝和下颌间缝分为左右两半。注意乳突和茎突的缺失。由于出生时没有乳突，当面神经从茎乳孔出来时紧贴骨面。因此，当难产时，婴儿的面神经可被产钳损伤，或被耳郭后的切口损伤。生后第一年，当胸锁乳突肌发育完全并牵拉颞骨岩乳部时，乳突形成。

新生儿的颅盖骨被纤维组织膜区（囟）分开，此区为未骨化区。共有6个囟：两个位于正中平面：前囟和后囟；两对位于两侧：前外侧囟和后外侧囟。婴幼儿时期，囟（通常所说的婴儿的软弱点）的触诊，尤其是前囟和后囟，可以帮助医生确定：

l  额骨和顶骨的生长状况；

l  婴儿的水平衡状况（囟凹陷说明脱水）；

l  颅内压的水平（囟膨胀说明颅内压增高）。前囟最大，呈菱形或星形；位于前面两块额骨和后面的顶骨之间。

前囟位于冠状缝、矢状缝和额缝的交汇处，将来发育成前囟点。幼儿18个月时，周围各骨融合，前囟不再存在。额骨的两部分在两岁时开始结合。大多数情况下，额缝在8岁以后完全闭合；然而大约8%的人仍保留有额缝。值得注意的是，额骨的两半可能保持部分分离，在X线平片或其他医学影像中不要将残留的额缝误认为骨折。

后囟为三角形，位于前面的顶骨和后面的枕骨之间、人字缝和矢状缝汇合处，将来发育成人字点（图7.3A）。出生后最先几个月时，后囟开始闭合，一岁后变小而不再明显。

前外侧囟（蝶囟）和后外侧囟（乳突囟）被颞肌覆盖，在婴幼儿期闭合，临床上不如前囟和后囟重要。下颌骨的两半在刚刚两岁时融合。两块上颌骨和鼻骨通常不融合。

脑颅的柔软和颅缝的宽松结合使得它在分娩时能承受形状的改变。当婴儿从产道娩出时，额骨变平，枕骨拉长，一个顶骨略微骑跨在另一块上。出生后的几天内，脑颅的形状恢复正常。胎儿颅骨的弹性使它可承受使成年颅骨骨折的压力。纤维性的颅盖骨缝也可使头颅在婴幼儿和儿童期不断地增大。在出生后头两年，脑颅的增大最快，也是大脑发育最快的时期（Moore和Per-saud，1998）。人的脑颅通常能持续增大直到十五六岁。此后，由于骨变厚，脑颅的大小通常也只能再略微增大3~4年。

面部的年龄变化

在我们全身的骨骼中，下颌骨的运动最多通常它的大小，形状以及牙齿的数目随着年龄的变化有很大的改变。在新生儿，下颌骨的两半在正中被纤维组织连结（下颌联合）。这个连结的前部在成体颅骨表现为明显的骨嵴。第2年颏隆凸（下巴）开始发育，直到青春期以后才发育完全。下颌骨的两半在第1年开始融合，直到第2年底才完全融合。

新生儿的下颌骨体就像一个缺少牙槽突的贝壳，每一半都镶嵌有5个乳牙，这些牙在婴幼儿大约6个月时开始萌发。下颌骨体（尤其是颏孔后面的部分）为了适应生长发育及容纳8颗恒牙（6岁左右开始萌发）而延长。这些恒牙的萌发直到开始进入成年期时才能完成。婴幼儿时期和儿童早期面部生长快，这与乳牙的萌发相适应。面上部的垂直生长是由牙槽的发育引起的。这些改变在恒牙萌发后更为显著。伴随着年老时，（或年轻时不小心）牙齿的完全缺失，牙槽开始被骨所填充，牙槽突开始被再吸收。

伴随着鼻旁窦（某些颅盖骨内与鼻腔想延续的含气的空腔）的不断增大，额区与面区也同时增大。大部分鼻旁窦在出生时发育不完全或缺失。鼻旁窦的发育在改变面部形状及增加声音共鸣方面非常重要。

颅缝的闭合

颅盖骨间颅缝内表面的闭合通常开始与30~40岁之间，颅缝外表面的闭合比内表面大约要晚10年。颅缝的闭合通常从前囟点开始，然后依次是矢状缝、冠状缝和人字缝。

颅骨的年龄变化

随着人的变老，颅骨通常变得越来越薄，越来越轻。板障逐渐被灰色的胶状物质填充。此时，骨髓已失去了它的血细胞和脂肪，呈现出凝胶状的外观。

颅缝早闭和颅骨畸形

颅缝的过早闭合（原发性颅缝早闭）可造成集中颅骨畸形。原发性颅缝早闭的发生率约为1/2000（Behrman等，1996）。颅缝早闭的原因还不清楚，但遗传因素似乎比较重要。人们比较公认的假说是：由于颅底发育异常造成对硬脑膜（脑的外层被膜）的压力过大，以至于使正常的颅缝发育终止。这些畸形男性比女性更为普遍，并经常伴有其他的骨骼异常。颅骨畸形的类型依赖于过早闭合的颅缝的种类。

矢状缝的过早闭合，在这种状态下，由于前囟小或缺失，导致颅骨变得狭长，呈楔形，被称作舟状头。舟状头大约占颅缝早闭病例的一半，并不导致神经的发育异常。

当冠状缝和人字缝的过早闭合仅发生在一侧时，颅骨变得扭曲，不对称，被称作斜形头（A）。另外30%颅骨畸形的情况包括：冠状缝早闭导致颅骨高耸、呈塔形，被称作尖形头（B）。这种类型的颅骨畸形在女性更为常见。

面部裂伤与切口

由于面部没有明显的深筋膜，所以面肌的皮肤附着点之间的皮下组织比较疏松，面部划伤易造成裂口。为防止结瘢必需非常仔细地缝合皮肤。面部挫伤后，松弛的皮下组织也使得液体和血液容易聚积在疏松结缔组织内。同样地，面部炎症可以引起非常明显的肿胀（例如，蜜蜂刺在鼻梁上，其引起的肿胀可以使双眼难以睁开）。当人变老时，皮肤失去了弹性，嵴和皱纹出现在与面肌纤维垂直方向的皮肤上。沿着这些皮纹和皱纹线做切口可减小愈后留下的瘢痕（14页）。

鼻翼扇动

鼻肌的作用通常被认为不重要；然而，由于它的诊断价值，敏锐的临床医生注意到它的作用。例如，真正的鼻呼吸可以明显地扇动鼻翼。由慢性鼻阻塞引起的习惯性口呼吸可以减弱，甚至丧失扇动鼻翼的能力。习惯性口呼吸的儿童经常牙齿咬合不齐。最近发明一种抗打鼾仪器，它可以附着在鼻子上扇动鼻翼，保持更加通畅的空气通道。

面神经损伤

面神经或其分支损伤可以导致患侧部分或全部面肌麻痹。最常见的非创伤性面瘫的原因是茎乳孔的面神经炎症，可导致面神经管内的神经肿胀、受压迫。眼轮匝肌张力的丧失可以导致下眼睑外翻（与眼球表面分离），以至于损伤侧的角膜缺水（不够润滑或泪液缺乏），易发生溃疡。患者不能吹口哨、管乐器或有效地咀嚼，是由于中风削弱或麻痹了颊肌和口轮匝肌（这些颊唇部肌肉协助咀嚼，将食物夹持在上、下牙咬合面之间，而不存留在牙与颊之间的沟内）。咀嚼时食物堆积，必须不断用手指将其移开。嘴的移位（口角下垂）是由失去拮抗作用的对侧面肌收缩造成的，导致食物和唾液从嘴的一侧流出。患者经常用手帕擦拭他们的眼睛和嘴，以便拭去从下垂的眼睑处和口中流出的液体（眼泪和唾液）。液体和经常擦拭导致局部皮肤受到刺激。

面神经麻痹有多种原因。可以是自发性的，发病时没有明确的原因。但当受寒（如乘坐汽车或睡觉时开窗户）后经常发生面神经麻痹。自发性面神经麻痹的患者验证了以往描述的临床表现。面神经麻痹可能是手术并发症，因此，腮腺手术时准确辨认面神经显得尤为重要。面神经刚从茎乳孔出来时易于观察；若有必要，可通过电刺激来确认。面神经麻痹也可能与牙齿手术、接种疫苗、怀孕、艾滋病毒感染、莱姆病（引起头痛和颈部僵直的一种炎症）和中耳炎有关。

眶下神经阻滞

为了对面下部进行局部麻醉，需用麻药对眶下神经进行浸润。治疗如上唇，颊部或更常见的上颌切牙修补的损伤，注射位点选择在眶下孔。为了确定眶下神经从哪里穿出，可以压迫上颌的眶下孔区，若压迫到神经则会引起剧痛。在实施眶下神经阻滞术时必须非常小心，因为有眶下血管伴随神经一同出眶下孔。注射时先小心地注射器抽吸可以避免不慎将麻药注入血管。由于眼眶恰好位于注射位点的上方，若不小心可导致麻药流入眶内，引起暂时的眼外肌麻痹。

下牙槽神经阻滞

在修补或拔去下颌牙前，牙医经常麻醉下牙槽神经。由于颏神经和切牙神经是它的终末支，所以患侧的下颌和下唇也会失去感觉。麻药的注射位点位于下颌支内侧面的下颌孔，即下颌管的开口。“在牙科的所有常规注射操作中，下牙槽神经阻滞或许是最难有效实施的”（Liebgott，1986）。如果针尖向后进的过远可能进入腮腺，麻痹面神经分支，导致单侧一过性面瘫。

颏神经及切牙神经阻滞

有时需要麻痹一侧下唇皮肤和黏膜以及下颌皮肤（例如，缝合严重的唇破裂伤）。将麻药注入颏孔将阻滞分布于颏孔到中线的下颌及下唇皮肤和黏膜的颏神经。

颊神经阻滞

为了麻痹颊部皮肤和黏膜（例如，缝合刀伤），可将麻药注入位于上颌第3磨牙后方的磨牙后窝表面的黏膜。

三叉神经痛

三叉神经痛是三叉神经感觉根的感觉异常，表现为突发性剧痛、闪电样面部刺痛。突发性剧痛可以持续15min或更长（Rowland，1995）。“发病最常见于上颌神经，其次是下颌神经，眼神经起病者最为少见”（Barr和Kiernan，1993）。这种痛常由触摸敏感的皮肤疼痛触发区引起。三叉神经痛的原因还不清楚，然而一些研究者相信大多数患者存在压迫神经的异常血管（Lange等，1995）。当将异常的血管丛三叉神经感觉根上清除时，症状通常会消失。在有些病例，必须切断三叉神经感觉根来缓解三叉神经痛。

三叉神经损伤

三叉神经全部损伤可以引起广泛的麻痹，包括：

l  相应的前半部头皮；

l  面部（下颌角周围区除外）、角膜和结膜；

l  鼻、口和舌前部黏膜。也会引起咀嚼肌瘫痪。

带状疱疹

带状疱疹是感染疱疹病毒引起的，可损伤脊神经节或脑神经节。表现为神经受损后，该神经分布区的皮肤突然出现一群小囊泡（87页）（如，眼带状疱疹就是眼神经受损造成的）。大约20%的病例是由三叉神经节的损伤所引起的（Berg和Klebanoff，1995）。三叉神经任何分支的损伤均可引起，但眼支是最常受损的。角膜受损通常导致疼痛性角膜溃疡。

三叉神经感觉功能测试

通过让患者闭上眼睛，询问其对触摸的反应来测试三叉神经的感觉功能。一块纱布或装有温或冷液体的试管被放到一侧颊部，然后放到对侧的相应部位。然后在下颌进行同样的测试，问询患者两侧的感觉是否一致。然后分别在两侧用针尖轻触皮肤来重复这一试验。

面神经分支损伤

面神经分支的损伤可以引起面积瘫痪，伴随或不伴随舌前2/3的味觉丧失或泪腺和唾液腺分泌障碍。若损伤发生在面神经起始处附近或岩大神经起始处近端（膝神经节区），可导致运动、味觉和自主功能障碍。若损伤发生在膝神经节远端，但在鼓索神经之前，可引起除泪腺分泌不受影响以外的相同的功能障碍。若损伤发生在茎乳孔附近，则仅导致运动功能障碍（如面瘫）。

由于面神经分支较表浅，故易受刺伤、枪弹伤、刀伤和产伤。面神经损伤通常是由颞骨骨折引起的，面神经损伤后面肌很快瘫痪。如果神经被切断，完全甚至部分恢复的几率很小。头部创伤伴神经损伤时，改善肌肉运动有益于恢复，但可能不会完全恢复（Rowland，1995）。

面神经颧支损伤导致的面瘫包括下睑内眼轮匝肌张力的丧失；这会导致下睑下垂。进而导致眼泪不能涂布到角膜，使角膜干燥发生溃疡，所形成的角膜瘢痕将导致视力下降。

面神经颊支瘫痪可阻碍颊前庭内的食物排空。食物滞留在前庭处，不能处于上、下颌牙间而被咀嚼。

面神经下颌缘支瘫痪可以发生在下颌下缘切开术过程中，此支的损伤（如，下颌下腺手术过程中）导致很难看的口角下垂。

自发性面神经瘫痪发生的原因还不清楚（见857页的讨论）。这种短暂的瘫痪可发生在任何年龄，但30~50岁更易发生（Rowland，1995）。

面动脉受压

可通过将面动脉压向其跨越下颌骨处来使其闭合（表7.5）。由于面动脉和面部其他动脉的分支吻合丰富，压迫一侧面动脉不会阻止来自撕裂的面动脉或它的一个分支的全部出血。在唇撕裂伤时，必须同时压迫裂口两侧的面动脉才能止血。通常面部伤口出血较多、愈合很快。

面动脉搏动

当不便测量其他动脉时，通常测量颞浅动脉和面动脉的搏动。例如，站在手术台最前部的麻醉师通常在正位于耳郭前方的颞浅动脉跨过颞骨颧突根处，触诊其搏动。他们也可以在面动脉弯曲绕过下颌骨下缘处触诊其搏动（表7.5）。

面静脉的血栓性静脉炎

面静脉与下列结构形成具有重要临床意义的交通（A）：

l  海绵窦——覆盖脑表面的硬脑膜静脉窦——通过眼上静脉；

l  翼静脉丛——颞下窝内的小静脉网，通过眼下和面深静脉（图7.21）。

由于这些交通的存在，面部感染可以扩散到海绵窦和翼静脉丛。

来自内眦、鼻和唇的血液通常（尤其是直立时）通过面静脉向下回流。由于面静脉无瓣膜，血液可以逆流；因此，来自面部的静脉血可以逆流入海绵窦。面静脉血栓性静脉炎患者（由继发性血栓形成的面静脉炎症），感染可能扩散到颅内经脉系统（如海绵窦），形成海绵窦血栓性静脉炎。面静脉感染扩散到硬脑膜静脉窦可能是因鼻被划破引起的，或因挤破上唇和鼻外侧的脓疱造成的。因此，上唇和鼻梁之间的三角区被称作面部危险三角（B）。

唇的鳞状细胞癌

唇的鳞状细胞癌常发生在下唇。常年过渡暴露于阳光下（如在户外工作的工人）是最常见的原因。用烟斗吸烟的慢性刺激也可能是一个促进因素。来自下唇中央部（如照片显示）、口底和舌尖的癌细胞扩散到颏下淋巴结，而来自下唇外侧部的癌细胞则扩散到下颌下淋巴结。

术中面神经损伤

由于面神经的分支穿过腮腺，所以在腮腺手术时易被损伤。腮腺切除术的一个重要步骤是辨认、解剖、分离和保护面神经。

腮腺感染

腮腺可通过血流受到感染而发生流行性腮腺炎（一种急性传染性病毒疾病）。腮腺感染可引起腮腺炎症和肿胀。由于腮腺鞘限制腮腺肿胀，疼痛剧烈。增大的腺体包绕下颌支的后缘，造成腮腺乳头（标志颊粘膜内通向口腔的腮腺管开口的小的乳头状突起）发红。流行性腮腺炎引起的痛可能被误认为牙痛，腮腺乳头发红通常是腺体疾病（而不是牙疾）的早期症状。由于耳颞神经不仅发出感觉纤维到腮腺，而且发出感觉纤维到达颞窝和耳郭的皮肤，故腮腺疾病经常引起耳郭、外耳道、颞区和颞下颌关节疼痛。

涎管造影术

经颊粘膜的腮腺管开口将放射增强剂注入腮腺的管道系统这种技术结合腮腺X线摄影，被称作涎管造影术。腮腺管造影术可以显示可能有疾病转移或扩张的部分腮腺管系统。

腮腺管的阻塞

腮腺管可以被钙化的沉淀物——涎石或结石所阻塞。所引起的腮腺疼痛在进食时加剧。由于唾液聚集在阻塞的腮腺管近端，所以在吮吸柠檬片时也会疼痛。

副腮腺

有时在腮腺管和颧弓间的咬肌表面有一副腮腺。从副腮腺发出数个管进入腮腺管。

头皮损伤

由于头皮动脉来自头的侧面，并受致密结缔组织保护，而且各动脉间自由吻合，所以只要供应头皮血液的某一个血管没被损伤，部分分离的头皮就很有可能恢复功能（Williams等，1995）。在贴附式颅骨切开术（移去一块带有软组织皮瓣的颅骨以暴露颅腔）中，切口通常使凸面向上，颞浅动脉保留在皮瓣内。

由于在颅骨切开术中切割皮瓣时，以及部分头皮被撕脱时（如交通事故或工厂的意外事故），头皮的上3层（固有头皮）紧贴在一起，所以在临床上通常被认为是单独的一层。头皮的神经和血管从下方进入，继而向上穿过第2层到达皮肤。因此外科手术常做带蒂的皮瓣以便使固有头皮仍附着在下面，保护神经和血管，从而促进康复。头皮的动脉向颅盖骨供应少量的血液；颅顶各骨由脑膜中动脉供血。因此，失去头皮不会造成颅盖骨坏疽。

头皮感染

头皮的疏松结缔组织层（第4层）是头皮的危险区，因为脓液和血液很容易扩散到此层内。此层的感染也可以通过穿行于顶骨孔的导静脉进入颅腔（图7.4B），进而感染如脑和脑膜等颅内结构。由于枕肌附着于枕骨和颞骨乳突部，故感染不能蔓延到颈部。由于帽状腱膜与附着于颧弓的颞筋膜想延续，头皮感染向侧面的扩散也不会超过颧弓。由于额肌嵌入皮肤和皮下组织，而不附着于骨，故感染或液体（如脓液或血液）可以进入眼见及鼻根部。因此，头皮或前额损伤可以导致黑眼圈。大部分血液进入上眼睑，但也有一些可以进入下眼睑。

头皮撕裂伤

头皮撕裂伤是最常见的需要外科处理的头部损伤。由于吻合丰富，进入到头皮外周的动脉的两端都会出血，导致伤口出血很多。由于头皮第2层的致密结缔组织使这些血管保持敞开状态，所以当撕裂伤时它们也不收缩。因此，若不及时止血（如通过缝合），病人就会因出血过多而死亡。

帽状腱膜（头皮的第3层）在临床上非常重要。由于它非常坚韧，所以皮肤表面的划伤因伤口边缘被帽状腱膜拉拢在一起而不会被撕裂。此外，缝合头皮表浅伤时，由于帽状腱膜使皮肤不能较宽地分开，就不必进行深层缝合了。由于枕额肌的额腹和枕腹向相反的方向（前、后方向）牵拉，当帽状腱膜呈冠状方向撕裂时，头皮深层伤口的间隙会渐宽。

颈内动脉狭窄

颈外动脉的面支和颈内动脉的皮支在眼的内眦相吻合。在老年人，由于动脉内膜的粥样硬化性增厚，颈内动脉可能变窄。由于动脉吻合的存在，颅内结构（如脑）能够从面动脉与眼动脉鼻背支的交通支得到血液供应。

皮脂腺囊肿

头皮内连于毛囊的皮脂腺管可能被堵塞，导致分泌物滞留，形成皮脂腺囊肿。由于位于头皮内，皮脂腺囊肿可随着头皮的移动而移动。头皮内的毛囊经历生长期和静止期的交替；例如，毛发生长，在梳头时毛发从毛囊中脱落下来。不久，新的毛发会在同一毛囊内出来。

头颅血肿

难产过程中，有时在婴儿的颅骨外膜与颅盖骨之间会出血，通常发生在一侧顶骨。出血是由营养颅盖骨的多个骨膜小动脉断裂造成的。若出生后数小时血液不断淤积，便会形成头颅血肿。

骨皮瓣

由于成年人的颅骨骨膜成骨能力较差，所以当骨缺失（如当修复粉碎性颅骨骨折过程中，被去除的骨片；838页）后几乎不会再生。外科手术中保留的骨皮瓣通常被放回原位，并用金属丝把它与颅骨的其他部分固定起来。有严重外伤引起的成人颅骨较大的缺损通常不进行弥补；因此，有必要插入一个金属或塑料板来保护缺损部的脑区。

小脑幕切迹疝

小脑幕切迹是小脑幕内供脑干通过的开口，略微大于容纳中脑所需孔径。因此，占位性损害（例如幕上腔隙内的肿瘤）可使颅内压增高，引起部分邻近的大脑颞叶穿过小脑幕切迹形成疝。小脑幕切迹疝形成过程中，颞叶可能被坚硬的小脑幕割伤，动眼神经可能被拉伸和/或挤压。损伤动眼神经可能导致由动眼神经支配的眼外肌瘫痪。

鞍膈膨胀

垂体瘤可向上穿过鞍膈上的孔隙/或引起鞍膈膨胀。这些肿瘤常使鞍膈膨胀，或早或晚（也就是说鞍膈膨大之前或之后）的产生内分泌症状。肿瘤向上膨大压迫视交叉（视神经纤维交叉之处），可引起视觉症状。

大脑静脉及硬脑膜静脉窦的闭塞

大脑静脉及硬脑膜静脉窦的闭塞可由血栓、血栓性静脉炎或肿瘤（如脑膜瘤）引起。横窦、海绵窦和上矢装窦最易形成血栓（Fishman，1995a）。

面静脉通过眼上静脉与海绵窦相交通，此交通在临床上非常重要（图7.18B）。海绵窦血栓症通常由眼眶、鼻窦和面上部【危险三角（869页）】的感染所引起。在面静脉血栓性静脉炎患者，感染所形成的一个血块的多个碎片可进入到海绵窦，造成海绵窦血栓性静脉炎。感染最初仅影响一侧的海绵窦，但通过海绵间隙窦可蔓延到对侧。海绵窦败血性血栓症经常导致急性脑膜炎的发生。

肿瘤细胞内硬脑膜窦的转移

基地静脉窦和枕窦通过枕骨大孔与椎内（硬膜外）静脉丛相交通（图7.18B）。由于这些静脉管道没有瓣膜，剧烈咳嗽和过度用力压缩胸腔、腹腔或盆腔，可将静脉血从这些区域压入椎内经脉系统，再由此进入硬脑膜静脉窦。结果，这些区域脓肿中的脓液或肿瘤细胞可能扩散到脊椎和脑。

颅底骨折

颅底骨折时，海绵窦内的颈内动脉可能被撕裂，造成动静脉瘘。动脉血流进海绵窦，使其扩大，迫使血液进入与其相连通的静脉，尤其是眼静脉。造成眼球突出，结膜充血（水肿）。突出的眼球随桡动脉的搏动而搏动，这一现象被称作搏动性突眼。由于动眼、滑车、眼、上颌和外展神经位于或靠近海绵窦外侧壁，海绵窦损伤时也可累及这些结构。

硬脑膜源性头痛

硬脑膜对痛敏感，尤其是与硬脑膜静脉窦和脑膜动脉相关的部位。因此，牵拉穿过硬脑膜的颅底动脉或靠近颅顶的静脉会引起疼痛。头痛的原因很多（Raskin，1995），但头皮和/或脑膜静脉膨胀被认为是其中的一个原因。许多头痛为硬脑膜源性，例如，腰椎穿刺术汲取脑脊液（见第四章）后可引起头痛，被认为是刺激了硬脑膜内的感觉神经终末而引起的。抽取脑脊液时，脑略微下陷，牵拉硬脑膜，可引起头痛。由于这个原因，腰穿后要求患者保持头低位，以减轻或避免头痛。

软脑膜炎

软脑膜炎是由病原微生物引起的一种软脑膜炎症。感染和炎症局限于蛛网膜下隙和软脑膜—蛛网膜（Miller和Jubelt，1995）。细菌可以通过血液（败血症）进入蛛网膜下隙，或者通过心脏、肺或其他内脏的感染扩散而引起。微生物也可以通过复合性颅骨骨折或经过鼻窦的骨折而进入蛛网膜下隙。伴有脓液的脑膜炎症被称作化脓性脑膜炎。急性化脓性脑膜炎几乎可由任何病原菌感染（如，球菌性脑膜炎）。

头部损伤及颅内出血

硬膜外出血主要源自动脉。头部受到撞击后，被撕裂的脑膜中动脉分支流出的血液聚集于硬脑膜外骨膜层与颅盖骨之间，形成硬膜外血肿。典型的症状是：短暂的震荡（意识丧失），伴随着数小时的中间清醒期。而后，发生嗜睡或昏迷（深度的意识丧失）。随着血肿增大，可压迫脑，造成脑组织缺血以及出血血管阻塞。

硬脑膜边缘血肿传统上被称作硬脑膜下血肿；然而，由于在硬脑膜—蛛网膜贴附处没有自然存在的间隙，这便成为一个误称。“此贴附处的血肿通常是由从血管中溢出的血液将硬脑膜边缘细胞层撕开引起的。这种血液不聚集于预先存在的间隙”（Haines,1997）。硬脑膜边缘出血通常发生在头部受到撞击而使颅内的脑受到震荡并损伤之后。急性创伤可能由于比较常见而易被忽视。脑错位在老年人最为常见，他们的大脑已有部分萎缩。硬脑膜边缘出血是典型的静脉源性，通常由某条大脑静脉（图7.18B）在进入上矢状窦被撕裂而引起（Haines,1991）。虽然硬脑膜和蛛网膜通常紧挨在一起，作为单一膜的两个表面，但血液也可以在由创伤将它们隔开后形成的异常腔隙内聚集。

蛛网膜下隙出血是血液（通常是动脉血）渗入蛛网膜下隙造成的。大部分（约70%）蛛网膜下隙出血由囊状动脉瘤破裂引起，例如颈内动脉瘤。一些蛛网膜下隙出血伴有颅骨骨折和脑挫裂伤引起的头部创伤。蛛网膜下隙的出血可以导致脑膜刺激症状，其症状为严重的头痛、颈强直和经常性意识丧失。